Su kuo valgomas krūtinės atvaros sindromas

Kažkada labai labai labai seniai žmogaus protėviai vaikščiojo ant keturių kojyčių ir bėdų nematė. Dabar mes turime visai nemažai bėdų dėl to savo bipedalizmo* - tai nugarą skaudą, tai kelių sąnariai susėdivi, tai dar nukrentam iš savo kūno aukščio, t.y. nugriūnam (bo mediciniškai kritimas iš aukščiau (ar nuo laiptų) nėra laikomas griuvimu) ir galvą susitrenkiame.

Na, bent jau rankoms viskas čiki.

O vat ir ne.**

Įsivaizduokite krūtinės ląstos kaulus:

(paveikslėlis, kad būtų lengviau. Šitas grožis paimtas iš čia).

Krūtinės ląsta yra nuostabi kaulų ir kremzlių konstrukcija - sudaryta iš šonkaulių, krūtininės stuburo dalies ir krūtinkaulio. Ant viso šito karkaso, kuris drauge su raumenims saugo širdį ir trapius plaučius , yra tarsi pakabintas vadinamasis pečių, arba viršutinių galūnių lankas - konkrečiai tai po raktikaulį ir mentį, o jau prie šios tvirtinasi žastikaulis - pirmas tos "tikrosios" galūnės (rankos)kaulas.

Viršutiniame paveikslėlyje raktikauliai ir mentys nuspalvinti šiek tiek šviesiau.

Viskas gal būtų ir gerai, bet esmė yra tame, kad mes esame ganėtinai suploti gyvūnai, o viršutinių galūnių pasislinkimas į šonus sudaro tam tikrų keblumų. Vieni iš šių keblumų, kuriuos sukelia anatominė viršutinio šonkaulio ir raktikaulio, bei juos supančių raumenų pozicija, dydis ir panašiai, yra vadinama krūtinės atvaros sindromu. Pati krūtinės atvara yra paprasčiausia "skylė", kuri susidaro krūtinės ląstos viršuje - štai aš ją šiame paveikslėlyje nuspalvinau raudonai:

Šiaip tai anatomiškai tai ta skylė nesivadina atvara, čia tik klinicistai (tai yra medikai, kurie dirba klinikose, ligoninėse, poliklinikose ir panašiai) ją taip vadina, nes iš jos kažkas išeina laukan. Išeina ir iš apatinės "atvaros", bet jie tą ignoruoja, nes ta atvara yra nepalyginamai didesnė ir užspaudimai joje vystosi šiek tiek kitaip (dažniausiai kaip "išspaudimai" -> vidaus organų išvaržos per diafragmos skyles).

Dar galima kabinėtis prie to, kad dažniausiai kas nors yra užspaudžiama ne tiesiogiai toje atvaroje, o šiek tiek aukščiau ar aplink ją. Bet ššššššš.... nežadinkime miegančių kalbininkų.

Kaip matote piešinėlyje viršutinė atvara nėra labai didelė, bet per ją eina labai daug svarbių struktūrų - kraujagyslės, stemplė, trachėja ir taip toliau. Viskas, ko reikia galvai ir rankoms.

Rankoms reikalingi nervai ir kraujagyslės eina labai įdomiai - iš pradžių jie išlenda iš:

(nervas geltona, kraujagyslė - raudona, vena - mėlyna. 

O tada... Palenda po raktikauliu, kuris juos apsaugo nuo sužalojimų (tiek pats tiesiogiai, tiek dengia visokie raumenys, kurie prie jo tvirtinasi):

Taigi, jeigu įsivaizduojate, kad jeigu raktikaulis dėl kokių nors priežasčių priartėtų arčiau viršutinio šonkaulio ar dar kas nors sumažintų tuos tarpelius , per kuriuos pralenda šios struktūros, ir kad dėl tarpelio/-ių sumažėjimo jos būtų užspaustos ir dėl to negalėtų veikti taip, kaip turi - tuomet krūtinės atvaros sindromą jau beveik perpratote. Tiesą sakant perpratote 90% esmės ir beliko detalės, detalytės ir detalyčiukės su blusinėmis detalyčiukelytėmis. Bet pažadu, kad žemiau detalių lygmens nesileisiu.

Taigi, jei įdomu, kviečiu skaityti toliau.

(čia va dailus sexy undinius atliekantis geriausią krūtinės atvaros sindromo profilaktiką - plaukiojimą. Čia visiems, kurie toliau neskaitys ir galvos, kad jau taip sugaišo laiką. :D daugiau šiandien pamatysite tokių undinių? a? a? aaaaaaa? :D)

Iš šio vadinamojo neurovaskulinio pluošto (nervų+kraujagyslių) >95% atvejų yra suspaudžiami nervai -  peties nervinis rezginys. Aukščiau esančiuose paveikslėliuose iš tikrųjų yra klaida - nervai į ranką ateina ne iš krūtininės stuburo dalies, bet iš kaklinės, tačiau tikiuosi man atleisite už ją, nes norėjau kuo papračšiau, vienu teiginiu, perteikti pačią esmę :D

 teisinimais, teisinimaisi 

Taigi, nugaros smegenys yra stuburo kanale, iš jų lenda taip vadinamosios nervinės šaknelės (per tam tikras skylutes) ir tada duodasi visaip formuodamos jau minėtą rezginį ir kiekvieno 1,5 kurso medicinos studento košmarą, kai dar reikia išmokti tą, iš pažiūros spagečių orgiją:

(Paveikslėlis iš čia. Nervai nupaišyti geltonai - atkreipkite dėmesį, kaip jie pinasi tarpusavyje ir kad praktiškai visi pralenda po raktikauliu. Dar svarbu atkreipti dėmesį ir į tai, kad jie pralenda tarp dviejų raumenų - priekinio laiptinio raumens (musculus scalenus anterior) ir vidurinio laiptinio raumens (musculus scalenus medius). Paveikslėlyje taip pat gražiai pavaizduota, kad priekinis laiptinis raumuo baigiasi ties pirmo šonkaulio (1st rib) vieta, kuri yra prieš ranką maitinančią poraktikaulinę arteriją, o vidurinis - jau už. Minėti du raumenys rasideda nuo kaklo slankstelių ir nors ne viename aukštyje, bet iš esmės vienoje tiesėje - taip susiformuoja tarsi trikampė anga - apatinė kraštinė yra 1-as šonkaulis su per vidurį gulinčia arterija, o šoninės - šie du raumenys. Taigi, viskas, kas keičia šių kraštinių ilgį, keičia ir angos dydį. Angai mažėjant, nervai spaudžiami.)

Kas gali sumažinti angą?

Anga gali būti sumažėjusi dėl įgimtų ir įgytų priežasčių. Dar priežastis galima santykinai skirstyti į tas, kurios yra dėl kaulinės kraštinės patologijos ir tos, kurios yra dėl raumeninės. Kai kurie autoriai dar skirsto pagal tai kur tos priežastys, kurios spaudžia neurovaskulinį pluoštelį yra.

Čia jau mano "menas" vaizduojantis minėtą angą:

du raumenys (raudonos sienos), apačioje kaulas su kraujagysle ir nervais (geltonais burbuliukais). Super paprasta, bet tikiuosi, kad ir aišku.

(Jei jums šis piešinyes atrodo kaip triakė klykianti smaili galva, kuri apsivyniojo kaklą chaki spalvos šaliku, tai aš manau, kad tai taip pat normalu, kaip kad pasakytumėte, kad čia atrodo, kaip tarplaiptinis tarpas su pavaizduotu pirmu šonkauliu, poraktikauline arterija ir simboliniais nervais...)

Kaulinės yra dažniausiai tokios:

1) pridėtinis kaklo šonkaulis. 

Yra žmonių, kurie turi kakle šonkaulių - iš išvaizdos nepasakysi, bet dėl to jų kaklai tampa mažai lankstūs, nors juos yra ganėtinai sunku pasmaugti ar pakarti (viduramžiais per raganų medžiokles tai buvo puikus jų "demoniškumo" įrodymas ir pretekstas sudeginti, ko "dėka" šiandien ši paveldima anatominė variacija tarp Europiečių yra ganėtinai reta). 

Bet čia omenyje turiu kai ką kito - iš paskutinio (septino) kaklo slankstelio prasidedanti ir prie pirmo krūtininio, jau tikro, šonkaulio, priaugantį šonkauliuką. Jis dažniausiai priauga už arterijos, taip pastumdamas ją į priekį, ir tuo pačiu padarydamas mažiau vietos nervams!

Laimė, pridėtinis šonkaulis gali būti tik įgimtas, užsiauginti tokį gyvenimo eigoje vargu ar išeitų. Tikrai vargu.

(žydra - tai raiščiai ar sąnariukas, kuris susidaro neįprastoje jungtyje).

2) Kartais nereikia ir kaklinio šonkaulio - patys kaklo slanksteliai turi skersines ataugas - tai ne kas kitas, kaip šonkaulių rudimentai. Skersinė atauga, gali būti įgimtai didelė, ir nors negalinti pasigirti tikro šonkaulio anatominėmis savybėmis, bet vis tiek lenda palei jo eigą ir užimą brangią vietą.

Skersinės ataugos gali gyvenimo eigoje paaugti - nors organizmas nemoka auginti naujų kaulų, bet moka didinti ar mažinti jų dalis, priklausomai nuo apkrovos (o kaklinių slankstelių skersinės ataugos dar yra labai ypatingos). Įvairios išaugos, ypač jei yra arti sąnarių ar jei įeina į jų sudėtį, gali imti augti ir visai nereikalingai dėl sąnario ligos.

3) Pirmas šonkaulis gali būti koks nors anomališkas. Šios anomalijos gali būti įgimtos, arba įgytos - pvz.: šonkaulis būti lūžęs ir kreivai suaugęs.  Po žodžiu "anomalija" gali slėptis laaaabai daug kas. Anomališkas gali būti ir raktikaulis - pvz.: dviragis arba dvigubas.

Raumeninės priežastys:

1) Priekinio ar užpakalinio laiptinio raumens (dažniausiai jų sausgyslių) anomalijos - gali būti įgimtos arba įgytos. Įgytos gali vystytis dėl raumenų pažeidimų (pvz.: kažkas juos įpjovė ir jie sugijo per randą), sisteminių ligų (tai tokios ligos, kurios veikia visą organizmą), o kartais ir vien dėl to, jog yra per mažai naudojami - tuomet jie nuslopsta, juos nebesunku paspausti išoriniam spaudimui, tai jis juos ir spaudžia, suspaudžia kartu ir kas yra tarp jų:

Arba, kai jie kaip tik labai "užkačialinami" tuomet jie patys ima spausti:

Jeigu dabar svarstote ką šitie raumenys daro, tai drauge su dar trečiu (užpakaliniu, kuris pasibaigia ties antru šonkauliu), jų atliekamus judesius labai gražiai parodo šitas video):

Beje, dar viena įdomybė su tais laiptiniais raumenimis - kokiuose aukščiuose jie konkrečiai prasideda nuo kaklo slankstelių ir kiek jų vienas raumuo apima labai priklauso nuo konkretaus žmogaus.

O ~30% žmonių vienoje ar kitoje pusėje turi dar vieną, mažąjį laiptinį raumenį (musculus scalenus minimus) - 1% abiejose pusėse.

Jis dar vadinamas pleuraliniu (plautiniu) laiptiniu raumeniu, Sibsono raumeniu, Albino raumeniu ir dar kaip tik nevadinamas - kartais vienas ar kitas pavadinamas labiau taikomas, jei jis artimesnis jį aprašiusiam autoriui (pvz.: Sibsonui ar Albinui), bet, kadangi dažniausiai pats raumuo bėdų nedaro, tai giliai ir nesigilinama. Nebent Jums labai pasiseks ir jūsų krūtinės ir kaklo kompiuterinę tomografiją ar magnetinio rezonanso vaizdus nagrinės labai geras ir kruopštus radiologas arba Jums labai nepasiseks ir jūsų lavoną nagrinės nuobodžiaujantis anatomas (nors vėlgi, dėl požiūrio į sėkmę, kaip ir dėl skonio nesiginčijama... :l )

Raumuo dažniausiai būna prisišliejęs už priekinio laiptinio raumens, todėl kartais, kai atmetamos visos kitos peties rezginio užspaudimo priežastys ir jis yra randamas - tai ir apkaltinamas vien už tai, kad toks yra.

Dar būtų galima pridėti ir trečią grupių priežastį - tarpą gali sumažinti koks nors augliukas. Arba gali išsiplėsti arterijos spindis - dėl aneurizmos. Apie aneurizmas parašysiu kada nors ateityje :)

(Visiems, kurie pavargo - triušis su gelbėjimosi liemene! Daugiau šito žiauraus mielumo čia)

Taigi, kas būna, kai šis nervinis pluoštelis yra užspaudžiamas?

Skaaaauda.

Esate kada užsigavę alkūnę taip, kad per visą dilbį skausmas nukratė? Ne? O dantį skaudėjo? Aha, va kaip skauda. Kai jau kaip reikiant spaudžia nervus.

Laimė dažniausiai spaudimas neišsivysto per naktį - dažniausiai po truputį ir dar prieš pradedant skaudėti ima po ranką ar jos dalį tarsi skruzdelytės bėgioti, arba atrodo, kad degina, o kartais dar atrodo, kad pirštai kažkokie nejautrūs ar nerangūs pasidarė. Kartais simptomai vystosi iš lėto nenutrūkstamai, o kartais būna pagerėjimų - pvz.: užsispaudžia tik tada, kai raumuo pavargsta - ryte neskauda, o vakare jau skauda.

("Smuikininko skausmas". Ne kas kitas, kaip tipiškas skaleninis skausmas)

Skausmas ir keisti pojūčiai priklauso nuo to, kurios nervinio pluoštelio dalis yra spaudžiamos. Pvz.: jei spaudžiamas tik mano paišyto trikampio viršus - skaudės apie mentį ir kaklą, jei spaudžiama tik apačia - skaudės mažylį su bevardžiu. O gali skaudėti viską, ką tas pluoštas įnervuoja.

Dažniausiai kai kreipiamasi į neurologą aiškinamasi pirmiausiai kokiame aukštyje nervai yra užspausti - pavyzdžiui tas bevardis ir mažylis gali skaudėti, nes juos įnervuojantys nervai gali būti užspausti ties riešu, ties alkūne. Gali būti pakenkti dar nugaros smegenyse, o gali ši viso pakenkimas būti galvos smegenyse ar tik pačiame suvokime - tiek fiziniame lygmenyje, tiek psichiniame. Jei mėgstate detektyvus - neurologija pats tas.

Dažniausiai galioja taisyklė, kad kuo aukščiau kažkas negerai - tuo didesnis plotas tolyn tą jaučią. 

(Štai neblogas pavyzdys (iš čia), kuriame nervai pavaizduoti paviršiuje ir skirtingomis spalvomis nuspalvinta kokius raumenis jie įnervuoja ir odos jutimus. Kyla klausimas kodėl pradžia yra nuspalvinta ruda? O todėl, kad rezginiu tai vadinama ne tik dėl to, kad ten nervai plika akimi matomai pinasi, jie tą daro net ir atskirų ląstelių ataugėlių lygmenyje ir bet kokie skirstymai būna tik orientacinio pobūdžio).

Skausmas yra pavojingas ne tik pats iš savęs (trukdo susikaupti, alina), bet ir tuo, kad dėl jo raumenys refleksiškai įsitempia - nuolatos įtempti rankų ir pečių lanko raumenys keičia kitas artimas anatomines struktūras - teisingai, skauda dar daugiau - dažniausiai apatinį žandikaulį, sprandą, galvą - galvos skausmui būdinga tai, kad jis nepraeina nuo įprastinių vaistų nuo galvos skausmo ir dėl to dažnai yra maišomas su migrena (mano senas įrašas apie migreną).

Skausmai ir keisti pojūčiai ypač sustiprėja pakėlus ištiestą ranką ar pasidėjus ją po galvą.

Kai nervai yra smarkiai užspaudžiami pradeda nykti raumenys - jeigu užspaudimas nebūna sutvarkomas ir raumenys nėra mankštinami pasyviai (o tą yra ganėtinai sunku padaryti) jie atrofuojasi (nyksta) negrįžtamai ir tuomet gydymas gali nebent panaikinti/sumažinti skausmą, bet tokios, kokia buvo funkcionalios rankos jau negrąžins. 

Kaip diagnozuojama ir gydoma?

Dažniausiai ligą diagnozuoja neurologas, pas kurį žmogus pakliūna nukreiptas šeimos gydytojo - jis įvertina skundus, apžiūri, apčiuopia, atlieka tam tikrus testus ir tyrimus. Dažniausiai neurologas reikalingiausias tam, kad būtų atmestos aukščiau nervinių šaknelių esančių patologijų galimybės (nugaros ir galvos smegenyse).

Neretai suspaudimas ištaisomas dar ir šeimos gydytojo lygmenyje - pvz.: jeigu dėl kažko smarkiai įsitempė pečių raumenys (kas ir vienkartinio emocinio streso) ir užsivedė uždaras ratas (įsitempę raumenys -> užpaudžiami nervai -> skauda -> raumenys įsitempia...), tai ratą galima nutraukti paskyrus stipresnių nuskausminamųjų, masažą ar net raminamųjų vaistų keliom dienom. 

Jei suspaudimą sukėlė sisteminė liga - gydoma ji, o jei įgimta ar greitai neištaisoma/iš viso neištaisoma įgyta anatominė patologija - operuojama. 90-95% pacientų gydymas būna efektyvus, likusiems tenka mėginti įvairius gydymus ir jų kombinacijas.

Tai ką, dar liko 2% kitų suspaudimų, kai suspaudžiamos dar ir arba tik kraujagyslės - jos nėra tokios lepios, kaip nervai, bet negeležinės.

Arterija einanti į ranką ir pralendanti po raktikauliu taip ir vadinama - poraktikauline (arteria subclavia). Kairėje pusėje ji dažniausiai atsišakoja tiesiai nuo aortos, dešinėje ji yra toliau nuo širdies ir dažniausiai atsišakoja nuo tokio brachiocefalinio kamieno, kuris išvertus reikštų rankos-galvos kamienas, nes jis skyla į dešinę poraktikaulinę ir dešinę bendrąją miego arteriją, kuris, teisingai atspėjote, eina toliau į galvą :)
Aš žinau, kad atspėjote, nesiginčykite.

Užspaudus arteriją pažeistos pusės ranka gauna mažiau kraujo - ji darosi silpnesnė, keičiasi jos spalva, šaltesnė, gali atsirasti tirpimai. Blogiausia yra tai, kad toje spaudimo vietoje yra pažeidžiama ir vidinė kraujagyslės sienelės pusė - taip vadinamoji intima - dėl to gali asirasti krešulių ir jie gali užkimšti kraujotaką į ranką visai arba atitrūkti, keliauti tolyn ir užkimšti smulkesnes kraujagysles. Tai, kad žmoguje nėra kažkokios tai vienos izoliuotos dalies nulemia ir tai, kad tokią patologiją turintiems žmonėms didėja ir kitų arterijų pažeidimo rizika - smegenų insulto, miokardo infarkto ir panašiai.

Gydimas vėlgi - tik išskirtiniais atvejais operacija. O operuojama stengiantis pašalinti užspaudimo priežastį (pvz.: "išlukštenti" ir išimti papildomą šonkaulį), jei neišeina, suformuojama dirbtinė jungtis (šuntas), kuria kraujas apteka užspaustą vietą.

Suspausta gali būti ir vena:

(paveikslėlis iš čia)

Tik vena eina priešais priekinį laiptinį raumenį... užtat per mažesnį plyšį tarp dviejų kaulų (raktikaulio ir pirmo šonkaulio):

(iš čia)

Taigi, mažesnis plyšys - vena labiau maigoma, nei arterija atliekant judesius, kai kilnojama ranka. Dažniausiai paprasti judesiai nei jai pačiai, nei joje esančiam vožtuvėliui, kuris neleidžia kraujui tekėti priešinga linkme, atgal į ranką (nes venose slėgis daug mažesnis, nei arterijose) nieko blogo nedaro. Bet jeigu atliekama judesiai yra staigūs ir didelės jėgos, jeigu jų yra daug (pvz: malkų kapojimas), tai venos pažeidimas yra tik ir tykantis užu kampo, ir kai jis įvyksta ranka ima tinti, skaudėti.  Jeigu susidaro krešulys jis gali atitrūkti, nukeliauti į širdį, o iš ten į plaučius, kur užkimšti stambią arteriją - žmogus gali imti dūsti ar net staiga mirti... o_o

Kaip išvengti viso šito sindromo?

Ražytis. 

Galbūt to ir nejaučiate, bet po pasiražymo raumenys šiek tiek kitaip perskirsto įsitempimą. Geras pasiražymas trunka apie pusę minutės - minutę, bet jeigu taip nedarote neverskite savęs. Tiesiog kitą kartą kai norėsis ražytis stenkitės iš to pajusti malonumą, o kai bus malonu nustebsite kaip visas procesas taps efektyvesnis.

Internete pilna visokių mankštų instrukcijų, kaip dar efektyviau galima ražytis - pagooglinkite "thoracic outlet syndrome" :) Netingėkite paklausti savo gydytojo - jei kankina viršutinės nugaros ar rankų skausmai, jis gali padėti išmokti mankštą ar nukreipti pas specialistą, kuris padės tą padaryti.

O gal kartais kyla noras kažkaip keistai atsistoti, sėdint nors truputį pakelti kojas (pvz.: pakišant po jomis kokią dėžę, kuprinę ar tiesiog užsikeliant ant priešais esančios kėdės kojų skersinio sujungimo)? Tai ne kas kitas, kaip nepatenkintos nervų, limfos, kraujotakos sistemų ir raumenų šauksmas - tai ir pakelkite. Geriau taip padarę mąstykite kodėl kiti taip nedaro (gal pvz.: jie per darbo pertraukas eina pasivaikščioti, o jūs tikrinate veidaknyges visokias), o ne stenkitės nedaryti ir neišsišokti iš aplinkos (nors yra variantas, kad jie taip nedaro būtent dėl to... :)).

(Nugarai yra sveikiau lyginti pakaitomis pakeliant vieną ir kitą koją, nei stovint pasilenkus į priekį. Aišku, galima pakeisti ir lentos aukštį :) Turint tris atramos taškus žmogus stovi stabiliau, nei su keturiais. Netikite? pamėginkite rasti stalą su trim kojom ir vieną patrumpinkite, o tada taip pat padarykite su keturių kojų stalu***).

Taip par reikia vengti monotoniškų judesių ar nuolatinių pozų, ypač kai stovimą/sėdima susikūprinus ar palenkus galvą žemyn. Nusprendus sportuoti siekiant rezultatų tą daryti tik su treneriu - dažnai jie apie tokius sindromus nusimano labai neblogai, nors ir vadina kitokiais vardais :D

* vaikščiojimo dviem kojom.

** jau bebaigiant rašyti šitą įrašą sužinojau, kad krūtinės atvaros sindromas būdingas ir kitiems gyvūnams tam tikromis aplinkybėmis - pvz.: žiurkėms, kurios ką nors labai ilgai graužia pasiteibusios ant užpakalinių kojyčių ir įsikibusios pakeltom letenom, arba katėms ir šunims, kurie pasistoję priekinėmis letenomis remiasi į palangę ilgesingai žvelgdami pro langą.... Bet manau įvadas į temą vis tiek išėjo gana neblogas U_U

*** eksperimentavimas geriausias būdas kažkuom įsitikinti. Rekomenduoju prieš pjaustant stalų kojas pasitarti su kambariokais ar šeimos nariais, nes jie Jūsų susirūpinimą savo krūtines atvara gali palaikyti savo ir aplinkinių psichinės gerovės nevertinimu.

Raumenų skausmas po sporto, pikti randai po auskarų vėrimo, chimeros ir netikri kaulai

Tikriausiai kiekvienas yra nors kartą per gyvenimą jutęs raumenų skausmą po "gero" pasportavimo ar tiesiog po ilgesnio ar sunkesnio fizinio darbo?

Atsimenu mokykloje per fizinį pasakojo, jog raumenis skauda dėl juose susikaupusios pieno rūgšties, kuri ir dirgina. Bet skaumą visuomet jausdavau dviejų rūšių - pirmasis būdavo iš karto po sporto ir praeidavo gana greitai, per porą minučių ar valandą, antrasis kaip tik kildavo tik po dienos ar dviejų ir būdavo žymiai stipresnis, praeinantis palengva, po pagulėjimu šiltoje vonioje...

Nervus ir jų galūnėles dirgina ir pieno rūgštis (minėtas trumpalaikis skaumas), bet ilgiau ir pikčiau uždegimo metu besiskiriančios medžiagos. Iš kur uždegimas? Dėl to, jog sporto metu įvyksta audinių mikrotraumos -  mažyčių įtrūkimai.

Kadangi uždegimui reikia laiko "įsibėgėti" tai ir skausmas prasideda tik kitą, o kartais net ir tik dar kitą dieną po sporto.

Kaip kitaip, jei ne skausmu gamta mums lieps ramiai pasėdėti, kol ji gydys mūsų žaizdas?

Mane visuomet kamavo klausimas, ar po tų mikrotraumų nelieka randų? 

Akivaizdu, kad nors ir susidaro, bet tolimesniam gyvenimui netrukdo. Bet ar visiems taip? Kai kuriems žmonėms kartais (o kai kuriems visada), net po mažyčių žaizdelių odoje lieka didžiausi į paviršių išsišokę randai, kurie netgi gali tapti ganėtinai piktybiniais dariniais. Tokie randai vadinami keloidais.

(Keloidas dėl auskaro vėrimo žaizdelės.)

(Čia įdomu, jog "tradicinėje" vietoje auskaras keloido formavimosi neišprovokavo, o štai dėl kito - jau pradėjo augti.)

(Keloidas po cezario pjūvio operacijos. Kai kurie chirurgai (ar akušeriai ir kt.) visuomet operuoja ir siuva taip, kad rando neliktų visai (kiti dar ir riebalų perteklių mėgsta pašalinti, kad po operacijos žmogus atsibustų ir po nemokamos "riebalų nusiurbimo operacijos". Geradariai. Kiti operuoja taip - kad randas būtinai matytųsi ir kad būtų aišku kodėl pjūvis buvo darytas, čia tam atvejui, kad jei toks žmogus atsidurtų be sąmonės vėl pas medikus arba pats pamirštų kas jam buvo daryta, būtų aišku iš karto. Tikri geradariai. Bet kartais rando nebūna, kad ir kaip "stengtumeisi" jį padaryti, o kartais jis būna toks siaubingas, kad vėliau visokie "natūralaus grožio mylėtojai" jais bando atrgąsyti nuo plastinių operacijų aiškindami, kad čia vien dėl medikų kaltės taip įvyko (pvz.: krūtų didinimo operacijų atveju). Iš vienos pusės tai tikrai mediko kaltė - juk nebūtų pjūvio, nebūtų ir rando.... Kai kurie plastikos chirurgai dėl "papjausto" žaizdelių savo pacientams, pasižiūrėti ar jie nėra linkę į keloidinius randus, kad vėliau neeitų ir neskalambytų visiems kaip jiems randą išaugino. Bet realiai dažnai nėra aišku KODĖL vienu atveju tam pačiam žmogui toks randas formuojasi, o kitu ne.)

Normaliu atveju gyjantis randas iš pradžių būtų perraugęs taip vadinamuoju granuliaciniu audiniu - jis purus, jame daug kraujagyslių, dėl to jis rausvas ir minkštas, o vėliau perauga paprasčiausiu jungiamuoju - kompatiškiau išisdėsčiusiom ląstelėm, mažiau kraujagyslių - jis baltas, tvirtas. Keloido atveju granuliacinis audinys "goes wild".

Labai maži defektai gali užgyti ir be granuliacinio audinio stadijos - ji skirta tam, kad "pigiai ir greitai" užkišti skylę kūne, o jeigu dar yra išlikę kamieninių ląstelių - žaizda gali užaugti ir visai be rando - defektą tiesiog užpildys naujai susidarusios audinio ląstelės. Žinoma šis užpildymas niekada nebus toks tobulas, koks buvo prieš tai buvusi audinio stuktūra, bet tai bus bent jau kažkas panašaus ir labai artimo.

Kamieninių ląstelių "mikropointiškai" mažas kiekis gali cirkuliuoti kiekvieno iš mūsų kraujyje, tik jos nėra tokios visagalės, kaip kad tos, iš kurių išsivystome mes patys. 

Jei nuspręstumėte tapti kaulų čiulpų donorais, kai iš jūsų imtų kraujo kamienines ląsteles, tai jums tiesiog suleistų tam tikrų cheminių medžiagų, dėl kurių šiek tiek jūsų pačių kraujo kamieninių ląstelių išlįstų iš kaulų čiulpų į kraują. Jūsų kraujo dalis būtų paimta, iš jos "išfiltruotos" šios ląstelės ir suleistos žmogui, kuriam donoroas jūs esate (recipientui). Tomis cheminėmis medžiagomis jūsų kūnas tiesiog būtų "apgautas", jog susirgo ir jis imtų, kad kažkur nenutiktų taip, kad raudonieji kaulų čiulpai, kurie gamina kraują neišmirtų, todėl ir pasiųsti tokį ląstelių "pastiprinimą". Procedūros metu justumėte į gripą panašius simptomus, bet jie greitai liautųsi, mat pačio gripo nėra, tik "apgaulė".

Šis pastiprinimas puikiai randa savo taikinį - tuščius kaulų čiulpus be tokių ląstelių ir kito žmogaus kūne - prieš procedūra jame piktybiniai kaulų čiulpai (dėl kurių žmogus ir susirgo kraujo vėžiu ar kt. liga) tiesiog būna sunaikinti. Kalbant buitiškai įvyksta ne kraujo perpylimas, o kraujo "persodinimas", nes recipientui, vos kamieninės ląstelės prigyja, ima gamintis donoro kraujas. Taip gali pasikeisti ir kraujo grupė, ar ląstelių "lytis" (jei tik taip galima sakyti), jei ląstelės persodinamos iš vienos lyties žmogui kitos. (Yra ir kitas metodas, kurio metu kaulų čiulpai traukiami tiesiai iš kaulo... Žymiai skausmingiau, bet kai kuriems žmonėms toks būdas atrodo ne toks bauginantis ir jie sutinka kaulų čiulpų donorais būti tik jei iš jų jie bus paiimti būtent taip.)

Tokių kamieninių ląstelių turi visi organai, kurie geba atsinaujinti - tik ne visų jos gali tą daryti tiek daug kartų, kaip kraujo ar, pvz.: odos - tik dėl jų mūsų oda keičiasi visą gyvenimą - vienas sluoksnis nusilupa, kitas jį pakeičia. Pastaraisiais metais medicinoje labai daug kalbama apei mikrochimerizmą - chimeros, tai tokie organizmai, kurie turi 2 (ar daugiau) skirtingas genetines "populiacijas" (neskaitant lytinių ląstelių, kas be ko). Jos gali būti išsidėsčiusios salelėmis (mozaicizmas), jos gali būti susimaišiusios. Jos gali būti kilusios iš vienos propopuliacijos - pvz.: kai kuri ląstelė įgyjo tam tikrų mutacijų, kurios išsilaikė visuose iš jos kilusiose. Arba gali būti iš dviejų skirtingų - pvz.: du embrionai susiliejo ir sugebėjo suformuoti vientisą individą (žinoma daug dažniau to padaryti nepavyksta. Tik labai maža dalis dvynukų nėštumų ir baigiasi dvynukų gimimu. Didžiąja dalimi atveju vienas dvynukas "nukonkruoja" kitą ar jis pats žūną dar tokioje ankstyvoje stadijoje, kai net pati mama nežino, jog laukiasi. Dėl to dirbtinio apvaisinimo metu į motinos gimdą "įtaisoma" daugiau nei viena gemalo užuomazga. Vis dėl to, jei abu/visi/dalis embrionų stiprūs ir atkaklūs, tai nėštumas tampa daugiavaisiu. Ir nors tikimybė tam santykinai maža, bet darant daug dirbtinių apvaisinimų ir tokių nėštumų susidaro didesnis skaičius.). 

(Blaschkoso linijos - nugaroje formuoja V raidės formos, o pilve S raštą. Linijos atitinkta ląstelių judėjimo kryptį embrioninio laikotarpiu migruojant ląstelėmis iš kurių išauga oda. Kartais žmogus gali turėti vieną baltą ar tamsią liniją - kokrečioje ląstelėje "promotėje" įvyko mutacija nulėmusi pigmento gamybos sutrikimą ir jį paveldėjo visos ląstelės, kurios iš jos kilo. Dėl kitų mutacijų žmogus gali būti toks pats dryžuotas kaip tigras ar dėmėtas kaip leopardas (nereikia maišyti su tikromis pigmentacijos ligomis, kurios gali imituoti tokias mutacijas). 

 Kartais tokia linija gali būti vienintelis palikimas "asimiliuoto" gimdoje buvusio dvynuko. Berods kažkurioje CSI serijoje gaudė nusikaltėlį, kurio burnos ląstelių DNR ir spermos DNR nesutapo - tai ten gana vaizdingai rodė to nusikaltėlio nugarą ir buvo pateiktas būtent toks "suagusių" dvynukų atvejis.)

Visi mes gimstame kaip mikrochimeros - nes turime mažulyti mažutėlytį iš motinos į mūsų kūną migravusių ląstelių skaičių (na, toks jis ten ir "mažulytis" . Didžioji jų dalis žūva dėl natūralių priežasčių. Į kitas ima piktai reaguoti imuninė sistema, dėl to žmogus gali susirgti autoimuninėmis ligomis. Kai kurios tampa stebuklingų išgyjimų priežastimis - tokios ląstelės zuikės gali būti ir kamieninės ląstelės, jos gali rasti sau vietą pvz.: sunykusių kasos beta ląstelių vietoje ir stebuklingai sulėtinti cukrinio diabeto progresavimą, kitos gali rasti kampelį širdies raumenyje. Iš vienos pusės tokie stebuklai yra tokie reti, kad jų yra aprašyta vos po vieną/kitą atvejį. Iš kitos pusės, dauguma jų niekada ir neišaiškės.

50-75% gimdyvių kraujyje po gimdymo irgi galima rasti vaisiaus ląstelių ("zuikiai" juda abiem kryptim :) ). Netgi yra išskirta vilkligės forma, kuri prasideda tik po nėštumo - tiriant tokių moterų plaučius galima pamatyti, kad vaisiaus ląstelės net sugebėjo daugintis motinos kūne (taip pat gali judėti ir vėžinės ląstelės iš/į motiną/vaisių, bet tai jau kitos dienos tema). Bandymai su gyvūnėliais yra įrodę, kad tos ląstelės gali išgyventi tikrai ilgai ir motina nešioti ląsteles net iš prieš tai buvusių nėštumų, o į vaisių gali migruoti ląstelės "paveldėtos" iš vyresnių brolių ar seserų, ar net iš pačios motinos motinos... Skamba gal kaip ir mokslinė fantastika, bet ląstelių migracija gali būti tokia ryški, kad pvz.: jei karvė susilaukia dvynių teliukų - buliuko ir telyčaitės, telyčaitėje migravusios buliuko ląstelės gali įsitaisyti gaminti vyriškus hormonus ir tokia telyčia tiks tik mėsai, nes bus nei vaisingai, nei pieno duos. Angliškai jos vadinamos "freemartin", nežinau kaip lietuviškai. Bet, pamenu, kad Aldous Huxley savo romane "Drąsus naujas pasaulis" ("Brave new world"), šiuo terminu vadino moteris, kurios dar vaisiaus stadijoje "apdorotos" vyriškais hormonais gimdavo negalinčios pastoti (net 70% visų moterų tame pasaulyje)- neabejoju, kad nors A. Huxley galėjo panaudoti bet kokį iš kelių galimų medicininių terminų skirtų tokiems atvejiems žmonių pasaulyje įvardinti, bet pasirinktas veterinarinis tik dar labiau tiko prie pašiepiamo "tobulo" pasaulio, kur viskas logiška ir pagal taisykles. Kaip fermoje. Jei kas skaitėte lietuviškai ar turite knygą namie, gal galite pasakyti ar lietuvių vertėjai irgi rado tinkamą terminą? Pirmame skyriuje jau turėtų būti apie jas.

(Nežinau paveikslėlio autoriaus, bet jis pats tiesiog tobulai iliustruoja chimerizmą - vienas žmogus savimi užpildo kito trūkstamą vietą. Man patinka kaip dailininkas ar dailininkė pavaizdavo trūkstamą vietą širdies plote, kaip nutiesė mėlynas venas atitinkančias vaiduokliško (dėl savo "aukos" nebeegiztuojančio) žmogaus spalvą, ir net pridėjo mažytę mitinę chimerą, kurios garbei šis reiškinys taip ir vadinamas, kad tikrai būtų aišku apie ką eina kalba. )

Grįžtant prie pirminės temos, ar gali raumenų, sausgyslių ir kitų darinių, kuriuos skauda po fizinio krūvio randai "go wild"?

Taip, viena iš tokio "pašėlimo" ligų yra Fibrodysplasia ossificans progressiva, dar vadinama akmeninio žmogaus liga. Jos metu lieka aktyvus genas, kurio dėka embrioniniu laikotarpiu mes sugebame užsiauginti kaulus. Įvykus mikrotraumai prasideda mikrouždegimas. Nors ir mikrouždegimas, nors ir be jokių bakterijų ar virusų, bet vis tiek uždegimas, nes organizmas turi "surankioti" žuvusių ir sutraiškytų ląstelių liekanas, sudaryti sąlygas užgyti tiesiog sužeistoms ląstelėms, neleisti jų užpulti patogeniniams mikroorganizmams. Į vieną iš to uždegimo metu imuninės sistemos gaminamų baltymų, likusio aktyvaus geno dėka, kaulus formuojančios ląstelės sureaguoja kaip į signalą dirbti - tai jos ir dirba - žaizdelės užgyja kauliniu, o ne jungiamojo audinio ( nespėja "pasirekšti" ir kamieninės ląstelės) randu. Liga, anksčiau ar vėliau, bet praktiškai visiems ja sergantiems pasireiškia iki 10 metų amžiaus - iki tol mažiau audinių plyšta dėl didesnio vandens kiekio juose, o ir imuninė sistema dar tik bręsta ir mokosi efektyviai dirbti. (Mažas vaikas peršalimu sergantis 11 kartų per metus yra visiška norma, bet suaugęs žmogus niekada nebūtų "norma" - visuomet būtų kažkokia tai liga, dėl kurios jo imunitetas būtų toks silpnas...)

Atrodytų, kad tiesiog nereikia "persiplėšti" - nebus žaizdų ar mikrotraumų - nebus randų, tiesa? Problema slypi tame, kad kaip ir su visais kitais sužeidimais - skauda labiau tada, kai į sužeidimą įtraukiama daugiau nervinių galūnėlių ar pačių nervų (nebūtina pažeisti juos pačius, juos gali pažeisti iš sužalotų ląstelių išsiskyrusios medžiagos, arba jie gali būti paveikti prasidėjusio uždegiminio proceso). Mažytės mikrotraumos mus lydi nuolatos, nes ir raumenimis naudojamęs kasdien. Galų gale, bent jau pasiražome ar miegodami pasispardome. Lašas po lašo, mikrotrauma po mikrotraumos, mažytis sukaulėjimas po sukaulėjimo.

(sergančiojo nugara)

(kompiuteriu sugeneruota skeleto rekonstrukcija)

(kairėje sveikos moters krūtinės rentgeno nuotrauka - kuo šviesiau, tuo audiniai tankesni, matosi netgi krūtys, nes jų vietoje susidaro storesnis audinių sluoksnis rentgeno spinduliams praeiti. Dešinėje - sergančiojo krūtinės nuotrauka)

Niekas nežino kodėl, bet liga dažniausiai "pasigaili" diafragmos - pagrindinio raumens reikalingo kvėpavimui, liežuvio raumenų - reikalingų ryti ir akies judinančių raumenų. Taip pat širdies ir lygiųjų raumenų - šie raumenys skiriasi nuo visų kitų randamų kūne, ir yra reikalingi vidaus organų darbui ir jų pažeidimu metu vykstantis uždegimas greičiausiai pasižymi šiek tiek kitokiomis ypatybėmis.
Vis dėl to liga yra mirtina ir labai retas kuris išgyvena iki 40 metų amžiaus.

Buvo mėginimų Fibrodysplasia ossificans progressiva gydyti skvalaminu - antibiotiku, kurį gamina kremzlinių žuvų kepenys. Be imuninės-apsauginės funkcijos ši medžiaga taip pat trikdo su žuvų kūno kaulams sukaulėti (jie tą gali padaryti, nereikia galvoti, kad jos to "nemoka" vien dėl to, kad evoliuciškai yra "senesnės" už kaulines žuvis :) ryklio dantys gali atrodyti kauliniai, bet jie yra pakitę žvynai ), taigi juo buvo mėginta ir gydyti akmeninio žmogaus liga sergančius asmenis. Deja, bet bandymai nutrūko - preparatu šiuo metu bandoma gydyti tam tikras onkologines ligas. Jį patį kaip maisto papildą platina kai kurios kompanijos, bet jos niekam neturi atsakyti ką ten tiksliai deda...

Pabaigai, jau nebe į temą, bet prisiminiau dar vieną galbūt jums įdomią galinčia pasirodyti ligą. Akmeninio žmogaus atvejų yra aprašyta tik ~2000 per visą dabartinę medicininę istoriją (žinoma, realių susirgimų atvejų visuomet būna bent kelis-keliasdešimt kartų dažniau, bet tai vis tiek yra beprotiškai reta liga). Dar beprotiškiau retesnė (ir pati beprotiškesnė) yra Protėjaus sindromas (Wiedemann'o sindromas, jei kalba eina  apie naujagimius). Jo metu dėl vieno geno mutacijos sutrinka audinių augimas į dydį - jei sutrinka viso organizmo užauga labai keisti gigantai, jei dėl chimerizmo mutacija yra tik tam tikoje galūnėje - auga tik ji, jei mutavusios ląstelės po kūną išsimėčiusios salelėmis ar susimaišiusius su sveikomis - liga atrodo dar kitaip. (tikro chimerizmo gali ir nebūti, tiesiog vienose ląstelėse genas gali įsijungti, o kitose ne - geriausias tokio veikimo pavyzdys, tikriausiai dar iš mokyklinio biologijos kurso žinomos trispalvės katės :) ).

Šiuo metu su diagnozuotu Protėjaus sindromu gyvena 120 žmonių. Realus skaičius, be abejonės gali būti nepalyginamai didesnis.

(Protėjaus sindromu sergančiojo žmogaus delnas. Delno audiniai auga, kadangi kaitaliojasi su mutacijos neturinčių audinių plotais, tia dėl to ir susidaro keistas, smegenų vingius primenantis vaizdas.)

(Pėda)

(Mutaciją turi rankų audiniai.)

(Mutaciją turi kojų audiniai. Gal sunku įsivaizduoti, bet auga ne tik raumenys, oda, bet ir kaulai po jais... Man šita nuotrauka labai patiko, nes kojos apautos batais. Kažkaip ne taip grėsmingai atrodo, nors, be jokios abejonės, liga dažnai yra mirtina - įsivaizduokite, jei ima augti ne galūnė, o vidaus organų audiniai, jei krūtinės ląstos raumenys ir kaulai... Jau vien tik tokias galingas galūnes reikia aprūpinti širdžiai krauju, saugoti jas nuo pragulų, susitaikyti su aplinkinių reakcijomis ir panašiai. :( )

Tai tiek va šiandienai :) Kažkaip prisėdau ir surašiau, kas šiuo metu galvoje sukosi.