Su kuo valgomas krūtinės atvaros sindromas

Kažkada labai labai labai seniai žmogaus protėviai vaikščiojo ant keturių kojyčių ir bėdų nematė. Dabar mes turime visai nemažai bėdų dėl to savo bipedalizmo* - tai nugarą skaudą, tai kelių sąnariai susėdivi, tai dar nukrentam iš savo kūno aukščio, t.y. nugriūnam (bo mediciniškai kritimas iš aukščiau (ar nuo laiptų) nėra laikomas griuvimu) ir galvą susitrenkiame.

Na, bent jau rankoms viskas čiki.

O vat ir ne.**

Įsivaizduokite krūtinės ląstos kaulus:

(paveikslėlis, kad būtų lengviau. Šitas grožis paimtas iš čia).

Krūtinės ląsta yra nuostabi kaulų ir kremzlių konstrukcija - sudaryta iš šonkaulių, krūtininės stuburo dalies ir krūtinkaulio. Ant viso šito karkaso, kuris drauge su raumenims saugo širdį ir trapius plaučius , yra tarsi pakabintas vadinamasis pečių, arba viršutinių galūnių lankas - konkrečiai tai po raktikaulį ir mentį, o jau prie šios tvirtinasi žastikaulis - pirmas tos "tikrosios" galūnės (rankos)kaulas.

Viršutiniame paveikslėlyje raktikauliai ir mentys nuspalvinti šiek tiek šviesiau.

Viskas gal būtų ir gerai, bet esmė yra tame, kad mes esame ganėtinai suploti gyvūnai, o viršutinių galūnių pasislinkimas į šonus sudaro tam tikrų keblumų. Vieni iš šių keblumų, kuriuos sukelia anatominė viršutinio šonkaulio ir raktikaulio, bei juos supančių raumenų pozicija, dydis ir panašiai, yra vadinama krūtinės atvaros sindromu. Pati krūtinės atvara yra paprasčiausia "skylė", kuri susidaro krūtinės ląstos viršuje - štai aš ją šiame paveikslėlyje nuspalvinau raudonai:

Šiaip tai anatomiškai tai ta skylė nesivadina atvara, čia tik klinicistai (tai yra medikai, kurie dirba klinikose, ligoninėse, poliklinikose ir panašiai) ją taip vadina, nes iš jos kažkas išeina laukan. Išeina ir iš apatinės "atvaros", bet jie tą ignoruoja, nes ta atvara yra nepalyginamai didesnė ir užspaudimai joje vystosi šiek tiek kitaip (dažniausiai kaip "išspaudimai" -> vidaus organų išvaržos per diafragmos skyles).

Dar galima kabinėtis prie to, kad dažniausiai kas nors yra užspaudžiama ne tiesiogiai toje atvaroje, o šiek tiek aukščiau ar aplink ją. Bet ššššššš.... nežadinkime miegančių kalbininkų.

Kaip matote piešinėlyje viršutinė atvara nėra labai didelė, bet per ją eina labai daug svarbių struktūrų - kraujagyslės, stemplė, trachėja ir taip toliau. Viskas, ko reikia galvai ir rankoms.

Rankoms reikalingi nervai ir kraujagyslės eina labai įdomiai - iš pradžių jie išlenda iš:

(nervas geltona, kraujagyslė - raudona, vena - mėlyna. 

O tada... Palenda po raktikauliu, kuris juos apsaugo nuo sužalojimų (tiek pats tiesiogiai, tiek dengia visokie raumenys, kurie prie jo tvirtinasi):

Taigi, jeigu įsivaizduojate, kad jeigu raktikaulis dėl kokių nors priežasčių priartėtų arčiau viršutinio šonkaulio ar dar kas nors sumažintų tuos tarpelius , per kuriuos pralenda šios struktūros, ir kad dėl tarpelio/-ių sumažėjimo jos būtų užspaustos ir dėl to negalėtų veikti taip, kaip turi - tuomet krūtinės atvaros sindromą jau beveik perpratote. Tiesą sakant perpratote 90% esmės ir beliko detalės, detalytės ir detalyčiukės su blusinėmis detalyčiukelytėmis. Bet pažadu, kad žemiau detalių lygmens nesileisiu.

Taigi, jei įdomu, kviečiu skaityti toliau.

(čia va dailus sexy undinius atliekantis geriausią krūtinės atvaros sindromo profilaktiką - plaukiojimą. Čia visiems, kurie toliau neskaitys ir galvos, kad jau taip sugaišo laiką. :D daugiau šiandien pamatysite tokių undinių? a? a? aaaaaaa? :D)

Iš šio vadinamojo neurovaskulinio pluošto (nervų+kraujagyslių) >95% atvejų yra suspaudžiami nervai -  peties nervinis rezginys. Aukščiau esančiuose paveikslėliuose iš tikrųjų yra klaida - nervai į ranką ateina ne iš krūtininės stuburo dalies, bet iš kaklinės, tačiau tikiuosi man atleisite už ją, nes norėjau kuo papračšiau, vienu teiginiu, perteikti pačią esmę :D

 teisinimais, teisinimaisi 

Taigi, nugaros smegenys yra stuburo kanale, iš jų lenda taip vadinamosios nervinės šaknelės (per tam tikras skylutes) ir tada duodasi visaip formuodamos jau minėtą rezginį ir kiekvieno 1,5 kurso medicinos studento košmarą, kai dar reikia išmokti tą, iš pažiūros spagečių orgiją:

(Paveikslėlis iš čia. Nervai nupaišyti geltonai - atkreipkite dėmesį, kaip jie pinasi tarpusavyje ir kad praktiškai visi pralenda po raktikauliu. Dar svarbu atkreipti dėmesį ir į tai, kad jie pralenda tarp dviejų raumenų - priekinio laiptinio raumens (musculus scalenus anterior) ir vidurinio laiptinio raumens (musculus scalenus medius). Paveikslėlyje taip pat gražiai pavaizduota, kad priekinis laiptinis raumuo baigiasi ties pirmo šonkaulio (1st rib) vieta, kuri yra prieš ranką maitinančią poraktikaulinę arteriją, o vidurinis - jau už. Minėti du raumenys rasideda nuo kaklo slankstelių ir nors ne viename aukštyje, bet iš esmės vienoje tiesėje - taip susiformuoja tarsi trikampė anga - apatinė kraštinė yra 1-as šonkaulis su per vidurį gulinčia arterija, o šoninės - šie du raumenys. Taigi, viskas, kas keičia šių kraštinių ilgį, keičia ir angos dydį. Angai mažėjant, nervai spaudžiami.)

Kas gali sumažinti angą?

Anga gali būti sumažėjusi dėl įgimtų ir įgytų priežasčių. Dar priežastis galima santykinai skirstyti į tas, kurios yra dėl kaulinės kraštinės patologijos ir tos, kurios yra dėl raumeninės. Kai kurie autoriai dar skirsto pagal tai kur tos priežastys, kurios spaudžia neurovaskulinį pluoštelį yra.

Čia jau mano "menas" vaizduojantis minėtą angą:

du raumenys (raudonos sienos), apačioje kaulas su kraujagysle ir nervais (geltonais burbuliukais). Super paprasta, bet tikiuosi, kad ir aišku.

(Jei jums šis piešinyes atrodo kaip triakė klykianti smaili galva, kuri apsivyniojo kaklą chaki spalvos šaliku, tai aš manau, kad tai taip pat normalu, kaip kad pasakytumėte, kad čia atrodo, kaip tarplaiptinis tarpas su pavaizduotu pirmu šonkauliu, poraktikauline arterija ir simboliniais nervais...)

Kaulinės yra dažniausiai tokios:

1) pridėtinis kaklo šonkaulis. 

Yra žmonių, kurie turi kakle šonkaulių - iš išvaizdos nepasakysi, bet dėl to jų kaklai tampa mažai lankstūs, nors juos yra ganėtinai sunku pasmaugti ar pakarti (viduramžiais per raganų medžiokles tai buvo puikus jų "demoniškumo" įrodymas ir pretekstas sudeginti, ko "dėka" šiandien ši paveldima anatominė variacija tarp Europiečių yra ganėtinai reta). 

Bet čia omenyje turiu kai ką kito - iš paskutinio (septino) kaklo slankstelio prasidedanti ir prie pirmo krūtininio, jau tikro, šonkaulio, priaugantį šonkauliuką. Jis dažniausiai priauga už arterijos, taip pastumdamas ją į priekį, ir tuo pačiu padarydamas mažiau vietos nervams!

Laimė, pridėtinis šonkaulis gali būti tik įgimtas, užsiauginti tokį gyvenimo eigoje vargu ar išeitų. Tikrai vargu.

(žydra - tai raiščiai ar sąnariukas, kuris susidaro neįprastoje jungtyje).

2) Kartais nereikia ir kaklinio šonkaulio - patys kaklo slanksteliai turi skersines ataugas - tai ne kas kitas, kaip šonkaulių rudimentai. Skersinė atauga, gali būti įgimtai didelė, ir nors negalinti pasigirti tikro šonkaulio anatominėmis savybėmis, bet vis tiek lenda palei jo eigą ir užimą brangią vietą.

Skersinės ataugos gali gyvenimo eigoje paaugti - nors organizmas nemoka auginti naujų kaulų, bet moka didinti ar mažinti jų dalis, priklausomai nuo apkrovos (o kaklinių slankstelių skersinės ataugos dar yra labai ypatingos). Įvairios išaugos, ypač jei yra arti sąnarių ar jei įeina į jų sudėtį, gali imti augti ir visai nereikalingai dėl sąnario ligos.

3) Pirmas šonkaulis gali būti koks nors anomališkas. Šios anomalijos gali būti įgimtos, arba įgytos - pvz.: šonkaulis būti lūžęs ir kreivai suaugęs.  Po žodžiu "anomalija" gali slėptis laaaabai daug kas. Anomališkas gali būti ir raktikaulis - pvz.: dviragis arba dvigubas.

Raumeninės priežastys:

1) Priekinio ar užpakalinio laiptinio raumens (dažniausiai jų sausgyslių) anomalijos - gali būti įgimtos arba įgytos. Įgytos gali vystytis dėl raumenų pažeidimų (pvz.: kažkas juos įpjovė ir jie sugijo per randą), sisteminių ligų (tai tokios ligos, kurios veikia visą organizmą), o kartais ir vien dėl to, jog yra per mažai naudojami - tuomet jie nuslopsta, juos nebesunku paspausti išoriniam spaudimui, tai jis juos ir spaudžia, suspaudžia kartu ir kas yra tarp jų:

Arba, kai jie kaip tik labai "užkačialinami" tuomet jie patys ima spausti:

Jeigu dabar svarstote ką šitie raumenys daro, tai drauge su dar trečiu (užpakaliniu, kuris pasibaigia ties antru šonkauliu), jų atliekamus judesius labai gražiai parodo šitas video):

Beje, dar viena įdomybė su tais laiptiniais raumenimis - kokiuose aukščiuose jie konkrečiai prasideda nuo kaklo slankstelių ir kiek jų vienas raumuo apima labai priklauso nuo konkretaus žmogaus.

O ~30% žmonių vienoje ar kitoje pusėje turi dar vieną, mažąjį laiptinį raumenį (musculus scalenus minimus) - 1% abiejose pusėse.

Jis dar vadinamas pleuraliniu (plautiniu) laiptiniu raumeniu, Sibsono raumeniu, Albino raumeniu ir dar kaip tik nevadinamas - kartais vienas ar kitas pavadinamas labiau taikomas, jei jis artimesnis jį aprašiusiam autoriui (pvz.: Sibsonui ar Albinui), bet, kadangi dažniausiai pats raumuo bėdų nedaro, tai giliai ir nesigilinama. Nebent Jums labai pasiseks ir jūsų krūtinės ir kaklo kompiuterinę tomografiją ar magnetinio rezonanso vaizdus nagrinės labai geras ir kruopštus radiologas arba Jums labai nepasiseks ir jūsų lavoną nagrinės nuobodžiaujantis anatomas (nors vėlgi, dėl požiūrio į sėkmę, kaip ir dėl skonio nesiginčijama... :l )

Raumuo dažniausiai būna prisišliejęs už priekinio laiptinio raumens, todėl kartais, kai atmetamos visos kitos peties rezginio užspaudimo priežastys ir jis yra randamas - tai ir apkaltinamas vien už tai, kad toks yra.

Dar būtų galima pridėti ir trečią grupių priežastį - tarpą gali sumažinti koks nors augliukas. Arba gali išsiplėsti arterijos spindis - dėl aneurizmos. Apie aneurizmas parašysiu kada nors ateityje :)

(Visiems, kurie pavargo - triušis su gelbėjimosi liemene! Daugiau šito žiauraus mielumo čia)

Taigi, kas būna, kai šis nervinis pluoštelis yra užspaudžiamas?

Skaaaauda.

Esate kada užsigavę alkūnę taip, kad per visą dilbį skausmas nukratė? Ne? O dantį skaudėjo? Aha, va kaip skauda. Kai jau kaip reikiant spaudžia nervus.

Laimė dažniausiai spaudimas neišsivysto per naktį - dažniausiai po truputį ir dar prieš pradedant skaudėti ima po ranką ar jos dalį tarsi skruzdelytės bėgioti, arba atrodo, kad degina, o kartais dar atrodo, kad pirštai kažkokie nejautrūs ar nerangūs pasidarė. Kartais simptomai vystosi iš lėto nenutrūkstamai, o kartais būna pagerėjimų - pvz.: užsispaudžia tik tada, kai raumuo pavargsta - ryte neskauda, o vakare jau skauda.

("Smuikininko skausmas". Ne kas kitas, kaip tipiškas skaleninis skausmas)

Skausmas ir keisti pojūčiai priklauso nuo to, kurios nervinio pluoštelio dalis yra spaudžiamos. Pvz.: jei spaudžiamas tik mano paišyto trikampio viršus - skaudės apie mentį ir kaklą, jei spaudžiama tik apačia - skaudės mažylį su bevardžiu. O gali skaudėti viską, ką tas pluoštas įnervuoja.

Dažniausiai kai kreipiamasi į neurologą aiškinamasi pirmiausiai kokiame aukštyje nervai yra užspausti - pavyzdžiui tas bevardis ir mažylis gali skaudėti, nes juos įnervuojantys nervai gali būti užspausti ties riešu, ties alkūne. Gali būti pakenkti dar nugaros smegenyse, o gali ši viso pakenkimas būti galvos smegenyse ar tik pačiame suvokime - tiek fiziniame lygmenyje, tiek psichiniame. Jei mėgstate detektyvus - neurologija pats tas.

Dažniausiai galioja taisyklė, kad kuo aukščiau kažkas negerai - tuo didesnis plotas tolyn tą jaučią. 

(Štai neblogas pavyzdys (iš čia), kuriame nervai pavaizduoti paviršiuje ir skirtingomis spalvomis nuspalvinta kokius raumenis jie įnervuoja ir odos jutimus. Kyla klausimas kodėl pradžia yra nuspalvinta ruda? O todėl, kad rezginiu tai vadinama ne tik dėl to, kad ten nervai plika akimi matomai pinasi, jie tą daro net ir atskirų ląstelių ataugėlių lygmenyje ir bet kokie skirstymai būna tik orientacinio pobūdžio).

Skausmas yra pavojingas ne tik pats iš savęs (trukdo susikaupti, alina), bet ir tuo, kad dėl jo raumenys refleksiškai įsitempia - nuolatos įtempti rankų ir pečių lanko raumenys keičia kitas artimas anatomines struktūras - teisingai, skauda dar daugiau - dažniausiai apatinį žandikaulį, sprandą, galvą - galvos skausmui būdinga tai, kad jis nepraeina nuo įprastinių vaistų nuo galvos skausmo ir dėl to dažnai yra maišomas su migrena (mano senas įrašas apie migreną).

Skausmai ir keisti pojūčiai ypač sustiprėja pakėlus ištiestą ranką ar pasidėjus ją po galvą.

Kai nervai yra smarkiai užspaudžiami pradeda nykti raumenys - jeigu užspaudimas nebūna sutvarkomas ir raumenys nėra mankštinami pasyviai (o tą yra ganėtinai sunku padaryti) jie atrofuojasi (nyksta) negrįžtamai ir tuomet gydymas gali nebent panaikinti/sumažinti skausmą, bet tokios, kokia buvo funkcionalios rankos jau negrąžins. 

Kaip diagnozuojama ir gydoma?

Dažniausiai ligą diagnozuoja neurologas, pas kurį žmogus pakliūna nukreiptas šeimos gydytojo - jis įvertina skundus, apžiūri, apčiuopia, atlieka tam tikrus testus ir tyrimus. Dažniausiai neurologas reikalingiausias tam, kad būtų atmestos aukščiau nervinių šaknelių esančių patologijų galimybės (nugaros ir galvos smegenyse).

Neretai suspaudimas ištaisomas dar ir šeimos gydytojo lygmenyje - pvz.: jeigu dėl kažko smarkiai įsitempė pečių raumenys (kas ir vienkartinio emocinio streso) ir užsivedė uždaras ratas (įsitempę raumenys -> užpaudžiami nervai -> skauda -> raumenys įsitempia...), tai ratą galima nutraukti paskyrus stipresnių nuskausminamųjų, masažą ar net raminamųjų vaistų keliom dienom. 

Jei suspaudimą sukėlė sisteminė liga - gydoma ji, o jei įgimta ar greitai neištaisoma/iš viso neištaisoma įgyta anatominė patologija - operuojama. 90-95% pacientų gydymas būna efektyvus, likusiems tenka mėginti įvairius gydymus ir jų kombinacijas.

Tai ką, dar liko 2% kitų suspaudimų, kai suspaudžiamos dar ir arba tik kraujagyslės - jos nėra tokios lepios, kaip nervai, bet negeležinės.

Arterija einanti į ranką ir pralendanti po raktikauliu taip ir vadinama - poraktikauline (arteria subclavia). Kairėje pusėje ji dažniausiai atsišakoja tiesiai nuo aortos, dešinėje ji yra toliau nuo širdies ir dažniausiai atsišakoja nuo tokio brachiocefalinio kamieno, kuris išvertus reikštų rankos-galvos kamienas, nes jis skyla į dešinę poraktikaulinę ir dešinę bendrąją miego arteriją, kuris, teisingai atspėjote, eina toliau į galvą :)
Aš žinau, kad atspėjote, nesiginčykite.

Užspaudus arteriją pažeistos pusės ranka gauna mažiau kraujo - ji darosi silpnesnė, keičiasi jos spalva, šaltesnė, gali atsirasti tirpimai. Blogiausia yra tai, kad toje spaudimo vietoje yra pažeidžiama ir vidinė kraujagyslės sienelės pusė - taip vadinamoji intima - dėl to gali asirasti krešulių ir jie gali užkimšti kraujotaką į ranką visai arba atitrūkti, keliauti tolyn ir užkimšti smulkesnes kraujagysles. Tai, kad žmoguje nėra kažkokios tai vienos izoliuotos dalies nulemia ir tai, kad tokią patologiją turintiems žmonėms didėja ir kitų arterijų pažeidimo rizika - smegenų insulto, miokardo infarkto ir panašiai.

Gydimas vėlgi - tik išskirtiniais atvejais operacija. O operuojama stengiantis pašalinti užspaudimo priežastį (pvz.: "išlukštenti" ir išimti papildomą šonkaulį), jei neišeina, suformuojama dirbtinė jungtis (šuntas), kuria kraujas apteka užspaustą vietą.

Suspausta gali būti ir vena:

(paveikslėlis iš čia)

Tik vena eina priešais priekinį laiptinį raumenį... užtat per mažesnį plyšį tarp dviejų kaulų (raktikaulio ir pirmo šonkaulio):

(iš čia)

Taigi, mažesnis plyšys - vena labiau maigoma, nei arterija atliekant judesius, kai kilnojama ranka. Dažniausiai paprasti judesiai nei jai pačiai, nei joje esančiam vožtuvėliui, kuris neleidžia kraujui tekėti priešinga linkme, atgal į ranką (nes venose slėgis daug mažesnis, nei arterijose) nieko blogo nedaro. Bet jeigu atliekama judesiai yra staigūs ir didelės jėgos, jeigu jų yra daug (pvz: malkų kapojimas), tai venos pažeidimas yra tik ir tykantis užu kampo, ir kai jis įvyksta ranka ima tinti, skaudėti.  Jeigu susidaro krešulys jis gali atitrūkti, nukeliauti į širdį, o iš ten į plaučius, kur užkimšti stambią arteriją - žmogus gali imti dūsti ar net staiga mirti... o_o

Kaip išvengti viso šito sindromo?

Ražytis. 

Galbūt to ir nejaučiate, bet po pasiražymo raumenys šiek tiek kitaip perskirsto įsitempimą. Geras pasiražymas trunka apie pusę minutės - minutę, bet jeigu taip nedarote neverskite savęs. Tiesiog kitą kartą kai norėsis ražytis stenkitės iš to pajusti malonumą, o kai bus malonu nustebsite kaip visas procesas taps efektyvesnis.

Internete pilna visokių mankštų instrukcijų, kaip dar efektyviau galima ražytis - pagooglinkite "thoracic outlet syndrome" :) Netingėkite paklausti savo gydytojo - jei kankina viršutinės nugaros ar rankų skausmai, jis gali padėti išmokti mankštą ar nukreipti pas specialistą, kuris padės tą padaryti.

O gal kartais kyla noras kažkaip keistai atsistoti, sėdint nors truputį pakelti kojas (pvz.: pakišant po jomis kokią dėžę, kuprinę ar tiesiog užsikeliant ant priešais esančios kėdės kojų skersinio sujungimo)? Tai ne kas kitas, kaip nepatenkintos nervų, limfos, kraujotakos sistemų ir raumenų šauksmas - tai ir pakelkite. Geriau taip padarę mąstykite kodėl kiti taip nedaro (gal pvz.: jie per darbo pertraukas eina pasivaikščioti, o jūs tikrinate veidaknyges visokias), o ne stenkitės nedaryti ir neišsišokti iš aplinkos (nors yra variantas, kad jie taip nedaro būtent dėl to... :)).

(Nugarai yra sveikiau lyginti pakaitomis pakeliant vieną ir kitą koją, nei stovint pasilenkus į priekį. Aišku, galima pakeisti ir lentos aukštį :) Turint tris atramos taškus žmogus stovi stabiliau, nei su keturiais. Netikite? pamėginkite rasti stalą su trim kojom ir vieną patrumpinkite, o tada taip pat padarykite su keturių kojų stalu***).

Taip par reikia vengti monotoniškų judesių ar nuolatinių pozų, ypač kai stovimą/sėdima susikūprinus ar palenkus galvą žemyn. Nusprendus sportuoti siekiant rezultatų tą daryti tik su treneriu - dažnai jie apie tokius sindromus nusimano labai neblogai, nors ir vadina kitokiais vardais :D

* vaikščiojimo dviem kojom.

** jau bebaigiant rašyti šitą įrašą sužinojau, kad krūtinės atvaros sindromas būdingas ir kitiems gyvūnams tam tikromis aplinkybėmis - pvz.: žiurkėms, kurios ką nors labai ilgai graužia pasiteibusios ant užpakalinių kojyčių ir įsikibusios pakeltom letenom, arba katėms ir šunims, kurie pasistoję priekinėmis letenomis remiasi į palangę ilgesingai žvelgdami pro langą.... Bet manau įvadas į temą vis tiek išėjo gana neblogas U_U

*** eksperimentavimas geriausias būdas kažkuom įsitikinti. Rekomenduoju prieš pjaustant stalų kojas pasitarti su kambariokais ar šeimos nariais, nes jie Jūsų susirūpinimą savo krūtines atvara gali palaikyti savo ir aplinkinių psichinės gerovės nevertinimu.