2015 m. birželio 16 d., antradienis

Dovanos apie bendravimą su pacientais

Yra toks vaistas X. Čia konkretus vaistas. Bet pavadinimo negaliu rašyti, nes įstatymas neleidžia reklamuoti receptinių preparatų tokiose vietose, o plius, nelabai ir esmė koks ten tiksliai vaistas.

Jis yra sudarytas iš dviejų veikliųjų medžiagų.
Šeimos gydytojas gali šitą vaistą, prie tam tikrų būklių, skirti kompensuojamą - tai reiškia, kad dalį jo kainos dengia ligonių kasos. Gali skirti ir nekompensuojamą, su tuo bėdų nėra.

Bėda yra tame, kad šitą vaistą jis gali skirti tik tada, kai prieš tai bent vieną mėnesį abi veikliąsias medžiagas pacientas yra vartojęs atskirai ir toleravo. Ligonių kasos tik tada leidžia skirti kombinuotą formą. 
Ta kombinuota forma, jei nekompensuojama, mėnesiui kainuoja ~10-12 eurų (priklauso nuo vaistinės). Nekombinuotai vienas vaistas kaštuoja ~5 eurus, o va su kitu... Su kitu yra bėdos esmė. Nekombinuoto yra labai sunku gauti (dažniausiai pacientai užsisako iš užsienio), arba reikia vartoti kombinuotoje formoje su kitu vaistu. Taigi, norint viską daryti "by the book" arba pasiunti pacientą paieškoms, arba skiri jam visiškai nereikalingą vaistą mėnesiui.

Kur dirbu, šią savaitę ligonių kasos "nubaudė" gydytojus už tai, kad jie išrašinėjo vaistą X prieš tai neskyrę jo mėnesį laiko per du atskirus medikamentus - dabar gydytojai turės šitas nepagrįstas išlaidas sumokėti iš savo kišenės. Laimė tik už tam tikrą laiko tarpą. Vieni gydytojai pyksta ant vaisto X gamintojo, nes jis, pristatydamas savo kombinuotą preparatą neįspėjo apie tai (daugumą kombinuotų vaistų galima skirti iš karto, nebūtina bandyti atskirai kiekvienos veikliosios medžiagos), kiti ant ligoninių iš kurių pacientai atėjo jau su rekomendacijomis gerti šį vaistą (dalis ligoninių jį gauna kaip "labdarą", kitos perka ir gali skirti pagal kitas taisykles), treti trina rankytes ir kaip gudrios laputės sako "oj, o tai jūs neįrašėt į kortelę, kad pacientas šitus medikamentus atskirai jau vartojo už savo lėšas ir puikiai toleravo??? Įstatymų neskaitot, mėmės.", o ketvirti tiesiog šypsosi. Jeigu užkliuvo šitas dalykas, tai gal užklius ir tai, kad idealiu atveju pacientas turėtų pirmąsias vaistų dozes apskritai vartoti prie gydytojo, ir ne pirkti kažkokioj balbieriškio vaistinėje, o kaip dabar ateina recepto, tai taip ateiti pačių kompensuojamų vaistų,  kad nevaikščiotų ratais-kvadratais. Kombinuotų vaistų gi niekas neskiria iš karto todėl, kad tingi kelis receptus rašyti.

Pacientų šitas dalykas visiškai nekliudo. Manau dalis iš to tik išloš, nes jų medicininės kortelės bus perverstos puslapis po puslapio žiūrint kas nepadaryta ir kada kokia diagnozė diagnozuota. Gydytojams tai toks daugiau "Ką ir reikėjo įrodyti.". Bet vat vaisto X gamintojui, tai visiškai š.
Su kiekvienu vaistu, kurį gamina daugiau nei vienas gamintojas tampa sunku konkuruoti per vaisto gerumą. Teoriškai originalas turėtų būti krūčiausias ir geriausias, nei generikai. Praktikoje.... visaip būna. Pacientus galima traukti kainomis, pakuotėmis ir panašiai. Gydytojus traukti galima aiškinimais kuom šitas geresnis už konkurento, bet jie žiovaus ir lygiai taip pat galės patys pasiskaityi tyrimus, kurie tą įrodo (ar nelabai). Bet, jei vaisto skyrimas yra greitesnis ir lengvesnis, tai woohoo! Pasakok toliau.

Vaisto X gamintojas dabar pažadėjo, kad padengs nuostolius ir jaučiasi dėl jų atsakingas. Taip pat įspėjo, jog greičiausiai artimiausiu metu bus peržiūrėti (truputį po truputį) ir kiti kombinuoti vaistai, o jei jiems tokios taisyklės dar nėra, tai uždės.

Šitų pažadų atsliūkino į darbovietę. Šiaip tai jie nelabai ateina, nes nelabai gali. O kai gali, tai tik su leidimu, ne darbo metu ir dažniausiai reikia eiti žiūrėti į juos iš serijos "Ten va trečiam aukšte penktas kabinetas nuo kairės už stiklinių durų, ai nežinau, aš tai neeisiu, tu gali. Paimk man tušinuką".
Tušinukų nebebūna :D Tai, kad gydytojai turi rašyti medikamentus veikliosiomis medžiagomis, bent jau eilinius, visiškai sužlugdė kaip komercinio išnaudijo įrankius. Dabar labiau apsimoka nešti tušinuką vaistininkui.

(Va taip va gydytojai ima dabar bet ką iš vaistų reklamuotojų. Ir baisu, ir norisi. Ypač pieštukinių klijų ir plėšomų lapelių, kur reklamuojamas vaistas yra mažytis ir kamputyje, o ne per visą lapelį ir dar kitoj pusėj teksto siena (nežinau kaip reklamuotojai turi viltį, kad anuos kažkas naudoja. Nebent jei nori susipykti su pacientu, kad tas pereitų pas kitą gydytoją. Dauguma pacientų apskritai į tuos lapukus žiūri kaip į gydytojo pasakymą "čia rimto gydymo nereikia", o ne rimtus gydymus dauguma pacientų ir patys puikiai išmano))

Šiandien to vaisto X firmos atstovas, kaip kaltės pirkimą, dar davė ir knygų - po naujausią kompensuojamųjų vaistų kainyną (>500 psl džiaugsmo) ir dar po va tokią va knygelę:


Parėjusi namo išsiviriau diiiiiidelį puodą kavos ir knygą perskaičiau.

Namie radau statulėlę ūdrą-gydytoją. Vėliau paaiškės ką ji turi bendro su knyga.
Išleista tik 300 egzempliorių! Man atrodo iš jų bent 10% šiandien buvo išdalinta aplink mane.

Čia yra šiek tiek daugiau nei 100 puslapių teksto apie tai, kad ne, tu neišsigalvoji, kad kai kurie pacientai keisti. Nes dalis gydytojų galvoja, kad išsigalvoja. O kai išsigalvoja, bando suprasti kodėl, tada pradeda nervuotis ir perdega. Kai perdega patampa tokiais vaikčiojančiais zombiais. Perdega ir dėl kitų dalykų, bet stengimasis suprasti pacientą, kai pacientas pats savęs nesupranta, neesant žmonių perpratimo specialistu yra viena iš dažnesnių priežačių.

Knygoje aprašyti vadovėliniai gynybos mechanizmai, asmenybės tipai.  Neaprašyta ką su jais daryti, kaip jie atsiranda ir panašiai. Čia jau gydytojo reikalas ir atsakomybė. Bet esmė yra atpažinti. Knyga parašyta  kaip mokomiji - suskirstyta į panašiaus ilgumo skyrius, su temos tikslais, uždaviniais ir kontroliniais klausimais gale.  Klausimo pavyzdys: "Ar demokratiška neišmaniam pacientui demokratiškai siūlyti demokratines gydymo priemones?". 


Vienas iš knygoje aprašomų brandžių gynybos mechanizmų yra sublimacija - neigiamų dalykų pavertimas į teigiamus. Teigiami dalykai čia yra grynai santykine prasme ir didžiosios dalies žmonių gali būti vertinami kaip tiesiog neutralūs (iš serijos, na, jei tau patinka...), arba kaip neigiami (nerandi kuom geresniu užsiimti). Dažniausias sublimacijos išraiška būna sportas. Kuo labiau darbe nervuoja visi, tuo geriau vakare žaidi tenisą. Kita dažna išraiška yra meninė kūryba. Mano asmenine nuomone tai ji yra žymiai geresnė sublimacijos išraiška. Tokia gera, kad dalis žmonių netgi įsivaizduoja, kad kūrybai kančia yra reikalinga, o geri ir garsūs menininkai turi būti bent kažkiek gyvenimo nuskriausti (o jei tokie nėra, tai privalo patys save skriausti jausdami mažų mažiausiai kaltę už tai, kad nėra nuskriausti).

Aišku, toks mano įsivaizdavimas gali būti nulemtas tik mano asmeninės patirties. Aš dažnai pažįstamiems sakau, kad neabejotinai tą ar kitą patirtą skriaudą, kančią ir neteisybę galės išlieti per žiauriai gerą kūrynį, o jie į mane pasižiūri mažų mažiausiai kilstelėję antakį. Kokį dar kūrinį? Jie tiesiog nori nieko neveikti ir prakentėti viską. Dar gerą kūrinį? Kam toks gali būti reikalingas? Sakau gi, kad jiems patiems.
Nesupranta.

Dar asmeniškai pastebiu, kad iš brandžių gynybos mechanizmų tarp gydytojų madingiausias yra dėkingumas - tai būdas neigiamą dalyką transformuoti į teigiamą rezultatą davusią patirtį panaudojant pačias mažiausias laiko ir jėgų sąnaudas. Kai kurie į bet kokį šūdą, kurį jiems siunčia gyvenimas žiūrės dėkingai ir laimingai. Kartais pagalvoju, kad galbūt, kaip brandus, bet pats lengviausias mechanizmas, nė vieno brandaus mechanizmo neturintiems asmenims jis atrodo pats sudėtingiausias - jie jau gali suprasti, kad buvimas dėkingu duoda daugiau naudos dėkojančiam, o ne davusiam, bet negali suprasti kaip galima būti dėkingam už blogus dalykus (t.y. atlikti tokį sudėtingą dalyką) ir į tai žvelgia didžiai mistifikuodami, laikydami to kone religine patirtimi.

Pats dažniausias iš nebrandžių gynybos mechanizmų medicininė praktikoje (tiek tarp pacientų, tiek tarp gydytojų) tikriausiai yra somatizacija - tai, kas blogo išgyvenama kaip ligos (kurių nėra) ir jų simptomus (pačios ligos nėra, o simptomai yra).

Visi tyrimai geri, niekas nieko neranda, paskirti vaistai nepadeda, kaip gydytojai nesupranta koks tu ligonis???? Nervuoja šitas mechanizmas, kaip nežinia kas.
a) negali atmesti, kad žmogus neserga, nes liga nėra po tyrimų gaunami pliusiukai kažkokioj lentelėj. Žmogus serga. Konkrečia liga. Jos priežastys tiesiog kitos. Jei būtų tokios, kaip visų sergančių ta liga, padėtų vaistai. Dabar skiri, nepadeda. Galvoji, kad blogai galvoji, kad kažką pražiūri, ieškai toliau. Kuo daugiau ieškai, tuo daugiau nerandi. Žmogus kenčia toliau. Yra mitinis psichoterapeutas, kuris tam žmogui galėtų labai padėti. Kaip pas jį tą žmogų dabar oriai įkalbėti pakliūti? Kaip spręsti problemą, kai žmogus neturi papildomo medicininio draudimo ar lėšų?* Taip pat niekas nedraudžia žmogui susirgti ir tikra liga, kurios simptomai "pasislėps" tarp kylančių iš somatizacijos. Arba bus jam, kaip berniukui melavusiam apie vilkus.
b) tai visada gali būti dar neatrastas ligos mechanizmas ar net visa liga. Štai vienas luošinantis virškinimo sistemą veikiantis sutrikimas, kai pradėjau studijuoti, buvo aiškinamas per psichologinę prizmę, pažengęs gydomas chirurginėmis intervencijomis. Kol kažkam nekilo mintis pažiūrėti kas ten tiksliai darosi ir rasti, kad tai labai subtili autoimuninė liga, kuriai įvykti reikia, kad susidėtų paveldėti tam tikri receptoriai su tam tikru užsikrėstu virusu ir dar tas virusas turi pulti tam tikru specifiniu imuninės sistemos ciklo laikotarpiu. (čia trumpai keli puslapiai apie jau kaip ir nebenaujienas)


Kai esi rezidentas duodamas kiekvieną siuntimą konsultacijai pariniesi ar pacientas nepakius į tokį ratą, kuriame apsisukęs kartą/du bus laikomas hipochondriku (nes, kai esi rezidentas hipochondrija dar netiki iš jaunatviško optimizmo).
To galima išvengti tik, kai žinai, kad nukreipus pacientą tikrai tikrai jis nebus "numestas" neaiškiai kryptimi toliau (nes gali būti ir aiškia), arba, kad čia tikrai bus konsultacija ir tu, kai siuntęs gydytojas vistiek lieki atsakingas už gydymą (t.y. konsultacija reikalinga pirmiausia tau, ne pacientui, kas, anot ligonių kasų, turėtų būti visais atvejais). Šitą schemą padariau skaitytama knygą ir pagalvojau, kad jis bus baisiai prasminga. Dabar kažkaip taip neatrodo.

Kaip ten bebūtų, grįžtant prie knygos, ta kai kurios vietos man pasirodė keistokos. Pavyzdžiui yra išskirtos trys kartos - konservatyvioji, mišrioji ir technologinė ir tarsi akcentuojama, kad technologinė yra praradusi tikrąjį bendravimą, ji pavadinta indigo vaikais.
Aš Indigo termino jau gal 10 metų negirdėjau, o tada, kai dar girdėjau jis jau buvo blėstantis. Kažkada New Age judėjimai Indigo vaikais vadino tuos, kurie gims prieš pat Vandenio (ar kokią tai ten) eros pradžią ir atneš jai taiką ir laimę, per visiškai kitokį požiūrį ir suvokimą. Vis stūmės, stūmės tas indigo vaikų gimimas, net iki 2000 metų nusistūmė ir dingo. Apie Indigo kaip facebook'o kartą pirmą kartą girdžiu, nors palyginimas visai ir tinka.

Spalvos sutampa.

Beveik.


Kodėl knygoje buvo skyrius pasakojantis kokios savybės tinka kokiam humoraliniam temperamentui tai nežinau. Jeigu jau jį įdėjo, tai galėjo įdėti ir temperamentus pagal horoskopus. Arba pagal kraujo grupes. Ar dar ką.

Dar šitam veikale užsimenama apie Gary Smalley ir jo "paturbintą" šių charakterių skirstymą pagal tai, į kokį gyvūną žmonės yra labiau panašūs. Knygoje sakoma, kad labai tiksliai, suskirstyta. 

(Ūdra - sangvinikas(čia tipo ir a tinku), Liūtas - cholerikas, auksinis retriveris - flegmatikas, bebras - melancholikas. Tikriausiai. Knygoje padaryta klaida ir cholerikas priskirtas ir liūtui ir bebrui. Bandžiau ieškoti internetuose, bet ten visaip skirsto.)

G. Smalley yra šeimos konsultantas, kuris yra parašęs porą beletristinių savipagalbos knygų ir nusifilmavęs laaaabai daug laidų (tokių, kaip pas mus rodo savaitgalių rytais). Jo veiklos kryptis - krikščionims priimtina psichologija. Kadangi Galenas ir Hipokratas yra pagoniškos kultūros atstovai, tai, su amerikietiška krikčionybe niekaip. O vat tuos pačius keturis temperamentus įvardinti gyvūnais pagal katalikų iš tų pačių pagonių perimtą antromorfizmą jau gerai.


Perskaičius, kad įdėtas toks asmuo, kaip G. Smalley sukrykštavau. Jei rašysiu ką nors panašaus įdėsiu Jack Kirby kaip dailininką.

Knygoje yra baisus (laimė mažulytis mažutėlytis) skyrelis apie tai, kaip visuomenė, remdamasi nusistovėjusiosmis tradicijomis ir panašiai gali (turi?) inicijuoti sutrikusių asmenybių gydymą, nors ir pripažįstama, kad asmenybės sutrikimas yra pirmiausiai pačios kultūros apsręstas reiškinys, t.y. psichopatas pats vienas egzistuoti negali, būtina aplinka, kurios atžvilgiu jis būtų psichopatiškas. Tai, kad gydomas pavienis individas, o ne jį supanti aplinka, yra tik dėl to, kad individas yra mažesnis ir silpnesnis. Ir paskui psichiatrai stebisi, kodėl žmonės jų nemėgsta ar kodėl įtariai žiūri į gydytojus.

Visiškai iš konteksto išimta eilutė "Laikas visada parodys, kad gydytojas teisus. Ir pacientas tą supras." Šitą eilutę reikia įsivaizduoti maždaug taip:

Nespalvotas vaizdas.
Jūros krantas.
Juo eina senas vyras, sužvarbęs ir susisukęs į juoda paltą. Pučia vėjas. Iš po juodos vyro skrybėlės ištrūksta žila sruoga.
Vyras įkvepia sūraus oro. Nusisuka.
Prisidega cigaretę. Giliai užsitraukia. Užsimerkia.
Kojomis, per plonus odinius batus jis jaučia aštrius akmenis. Kodėl laikas jų nenugludino taip, kaip sušvelnino jo ryžtą ir aistrą gyvenimui?
Virš galvos praskrenda žuvėdra. Tyliai.
Per daug tyliai. Vyras nemato jos laisvės.
"Ir pacientas suprato" pasako jis.



Bendrai paėmus tai knyga nebloga. Pvz.: identifikuoja, kad yra tokia atgyvena kaip paternalistinis modelis. Bet tuo pačiu ir tai, kad modeliai nekeičia vienas kito nuosekliai - naujas atsiranda šalia kito ir kitą stumia laukan. Jei senasis buvo bent kažko vertas jis išlieka. Tam tikrose situacijose jis nugali naująjį modelį. Kaip kad ir su vaistais - kai kurie yra labai seni ir pilna naujesnių, kurių atžvilgiu senieji yra kažkoks siaubas. Bet kartais siaubas ir yra tai, ko reikia.
Arba, pvz.: minima, kad kūno kalba yra tokia pat svarbi bendravime, kaip kalbėjimas. Bet taip pat, kad tokie patys svarbūs ir pagarba, reflekcija ir kt. dalykai, kurie, savo ruožtu, konkrečiam pacientui gali būti skirtingai svarbūs. Galima vaikščioti į visokius seminarus, kurie aiškins, kaip 90% informacijos dauguma žmonių vienas kitam perduoda per kūno kalbą.  Sergantis žmogus jau taip tampa mažuma, tai dabar dar reikia jį ir antrą kartą sumažinti per tai, kad galbūt jis bendrauja ne daugumai priimtinu būdu arba liga lemia specifinius asmenybės ir mąstymo pokyčius?

Ir žinoma apskirtai, kad kažkas parašė tokį daiktą lietuvių kalba. Vaisto X firma tikrai neblogai sugalvojo tokį daiktą nešdami kaip "soriuką". Manau knyga būtų įdomiausia pirmų trijų vientisųjų studijų kursų studentams. Įdomumui pasiskirstant U formos kreive. Pradžioje įdomu viskas. Trečiam kurse jau vėl įdomu, nes tuoj prasidės pratybos klinikose.

Pabaigai ištrauka iš knygos:
"Paskatinimas gydytoją sistemingai domėtis savo profesijos ištakomis turėtų palengvinti jam suprasti gydytojo-paciento bendravimo modelio kaitą, jo priežastingumą bei ryšius vyraujančius visuomenine-kultūrine sankloda. Tai palengvintų jam pagrįsti visus gydymo modelius reikiamu momentu reikiamoje situacijoje ir ugdyti pacientą. Medicinine prasme, "kiekybinių pakitimų perėjimo į kokybinius" dėsnis reiškia, kad sistemingas, nuoseklus darbas su pacientu anksčiau ar vėliau įgaus naują bendradarbiavimo - bendro sprendimų priėmimo - formą."

(Jei jus nupurtė, nuo "ugdyti pacientą", tai nupurtė ir mane)

Ai, dar knygos gale buvo literatūros sąrašas, kurį peržiūrėjau ir nusprendžiau vieną knygą nusipirkti:

http://www.amazon.com/Doctors-Become-Patients-Robert-Klitzman/dp/0195327675
(Su siuntimu į LT atseis 12 eurų. Dabar lauksiu, kol atsiųs. Kažkur mano bendradarbiai sugeba prisikirkti knygų su siuntimu po kelis eurus. Bet kai einu ten pat, niekada neišeina. Kaip jiems tas pavyksta. KAIP?)

* Kai kurie šeimos gydytojai dėl to imasi lankyti kursus ir mokytis psichoterapijos, kurią taiko darbe arba užsiima už mažesnes kainas, nei profesionalūs psichoterapeutai (geriau nei nieko). Patys sako, kad taip elgiasi iš būtinybės ieškoti papildomų pajamų. Bet, kažkaip kai pasižiūri į tuos, kurie mokosi, tai mokosi ne tie, kurie labiausiai verkia, kad nėra babkių, o tie, kurie labiausiai trokšta iš tiesų padėti pacientui, o ne jo ambulatorinei kortelei... xD

1 komentaras:

  1. Na, va, akivaizdu, kad tamstos (kaip ir mano) sublimacija — tekstų generacija. Moksliškai vadinamoji „teksto tryda“ :-D Kuo labiau kur nors nesiseka ar užknisa, tuo geresnė rašliava gaunasi.

    Užskaitau.

    AtsakytiPanaikinti